É importante antes de começarem a ler este texto, entenderem que sim, sou advogada de planos de saúde, mas também sou beneficiária de plano/seguro de saúde e tenho vários clientes beneficiários de planos de saúde.
Para início de conversa, precisamos entender o que significa a taxatividade do rol da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem como competência regular, e fiscalizar a operação das Operadoras e Seguradoras de planos privados de assistência à saúde. Dentro de sua regulamentação que, acreditem, é vastíssima, sendo que todos os dias acordamos com uma nova norma que a Operadora deve seguir, ela também tem uma lista de procedimentos – enorme, vasta, e hoje em dia atualizada periodicamente, e por periodicamente eu digo quase todo mês, e tudo que contém nessa Lista é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Quando a Operadora registra um produto, ou seja, um plano de saúde X, ela deve apresentar uma Nota Técnica Atuarial com valores máximo e mínimo de comercialização do plano. Ou seja, ela não pode vender aquele plano por um valor maior ou menor do que o apresentado e validado pela Agência. E dentro dessa Nota Técnica, que é feito por um profissional atuário, são considerados vários fatores para determinar o preço viável de um produto, entre os quais os procedimentos constantes no Rol da ANS. Ou seja, a Agência deve garantir que há viabilidade para uma Operadora comercializar aquele produto, porque se não houver, há o risco de falência dela – Operadora, o que deixará vários beneficiários sem cobertura.
E dentro desse contexto, nós temos o Judiciário que até então nunca considerou toda a regulamentação que uma Operadora deve seguir, nem mesmo se um procedimento tem evidência científica, concedendo todo e qualquer procedimento que fosse solicitado perante um plano de saúde. Isso é bom para consumidor? Não, definitivamente não. Por quê? Porque o Rol de Procedimentos da ANS contempla PRATICAMENTE TODOS OS PROCEDIMENTOS QUE POSSUEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, e por evidência científica eu digo, que por estudos seguros e confiáveis foram validados para tratamento de determinada moléstia. O que ele não contempla são procedimentos experimentais.
Se o Judiciário entendesse o Rol como exemplificativo, as Operadoras estariam sujeitas a arcar com procedimentos experimentais, sem evidências de efetividade, caríssimos, o que acarretaria a falência de grande parte do setor de Saúde Suplementar, e geraria o monopólio por parte das Operadoras maiores, que iriam comercializar planos de saúde por preços maiores, e sem a necessidade de garantir a qualidade do serviço ante a falta de concorrência.
Vimos artistas protestando contra essa decisão. E nesta seara, é importante consignar que no caso das pessoas que possuem TEA – Transtorno do Espectro Autista, a cobertura de terapias já é ilimitada pelas Operadoras, ou seja, a Rol já contempla a não limitação de sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia.
Voltando ao julgamento em si, houve a definição pela taxatividade do rol, preenchidos os seguintes requisitos:
1- A Operadora não deve arcar com procedimento não constante do rol da ANS se houver outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado e;
2- Não havendo outro procedimento ou substituto terapêutico, poderá haver a concessão de cobertura se: HOUVER COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO.
Feitas essas considerações, lembro a todos que, uma vez existente a regulamentação por Agências, as Operadoras também necessitam de segurança jurídica para sua operacionalização, não sendo possível deixar ao livre arbítrio do Judiciário a concessão de todo e qualquer tratamento que seja demandado, sem qualquer comprovação de efetividade do mesmo. Precisamos ter JUSTIÇA e COERÊNCIA nas decisões, sob pena de tirar um direito fundamental da maioria para garantir o direito de UM, través de um tratamento que sequer possui efetividade.
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